Polityka prywatności - poznaj szczegóły » [ X ]
PODZIEL SIĘ



OCEŃ
4.0

Technika agregacji zysków, czyli czego uczą nas porażki

Gdy spoglądamy na ludzi sukcesu, rzadko zdajemy sobie sprawę, że mają za sobą całą serię porażek. Od nieudaczników różni ich tylko umiejętność uczenia się na błędach. 

technika agregacji korzyści
To był piękny, słoneczny dzień. 15 stycznia 2009 roku o godz. 15.25 samolot US Airways wystartował z nowojorskiego lotniska LaGuardia. Nieoczekiwanie dwie minuty po starcie w polu widzenia pilotów pojawił się klucz dzikich gęsi. Nie było już żadnej możliwości uniknięcia zderzenia. Dwa ptaki wpadły do prawego silnika i przynajmniej jeden do lewego.

Po serii głośnych huków zapadła śmiertelna cisza. 150 pasażerów oraz 5 członków załogi znalazło się na wysokości 1000 m nad Nowym Jorkiem w 70-tonowym Airbusie z dwoma unieruchomionymi silnikami. Załoga musiała błyskawicznie podjąć serię decyzji. Mogli wrócić na LaGuardię albo próbować lądować na lotnisku- Teterboro w New Jersey. Niestety, samolot opadał zbyt szybko.

O godz. 15.29 kapitan Sullenberger zdecydował: „Wodujemy na Hudson!” i po bezbłędnie przeprowadzonym manewrze samolot osiadł na rzece na wysokości 48. ulicy w śródmieściu Manhattanu. Wszyscy pasażerowie zostali uratowani. Dla osób postronnych to był przykład triumfu indywidualizmu: jeden człowiek, działając pod nieprawdopodobną presją, zwyciężył dzięki swoim umiejętnościom i sile charakteru.

Ale eksperci lotnictwa widzieli szerszy kontekst. Poza profesjonalizmem Sullenbergera podkreślali znaczenie całego systemu, w którym działał. Od starannego sposobu selekcji członków załogi, przez procedury rozdziału zadań w sytuacjach kryzysowych, perfekcyjne check-listy, ergonomiczne rozwiązania, po nowo odporne na doświadczenie. Dobrym przykładem jest tu stara praktyka lekarska, polegająca na przykładaniu pijawek.

Przez wieki, aż do końca XIX w., lekarze traktowali upuszczanie krwi jako remedium na większość chorób. Problem w tym, że ta metoda po prostu nie działała, a często nawet szkodziła, dodatkowo osłabiając pacjentów. Ale lekarze wydawali się tego czesne technologie budowy statków powietrznych. Ergonomia wkroczyła do kabin pilotów po serii wypadków Boeingów B-17 w latach 40. Dochodzenie wykazało, że dźwignie kontrolujące klapy na skrzydłach samolotu były identyczne jak te sterujące podwoziem, a w dodatku umieszczone bardzo blisko siebie.

Podczas lądowania w trudnych warunkach piloci niejednokrotnie przez pomyłkę pociągali niewłaściwą dźwignię. Dlatego do dźwigni podwozia zostało przyczepione małe kółko, a do dźwigni klap – blaszka w kształcie klapy. Od tego czasu nie zdarzyła się już ani jedna pomyłka tego typu. Systemy zarządzania w odniesieniu do pilotów wprowadzono po katastrofie United Airlines 173 w 1978 roku.

Badanie czarnych skrzynek ujawniło, że pilot zafi sował się na kontrolce pracy silników, tracąc z oczu kontrolkę poziomu paliwa. Specjaliści zaproponowali rozwiązanie w postaci precyzyjnie zdefiniowanego zakresu zadań każdego z członków załogi. W katastrofie zginęło 10 osób, ale wiedza zdobyta na tym przykładzie pomogła ocalić życie tysiącom innych.

Lądowanie na rzece Hudson okazało się wielkim sukcesem, ale gdyby nie seria wcześniejszych katastrof lotniczych wszystko mogłoby się skończyć dramatycznie. Jak to ujął Sullenberger: „Wszystko, co wiemy o lotnictwie, każda zasada, każda procedura istnieje dlatego, że ktoś wcześniej zginął... Sukces jest zbudowany na wcześniejszej porażce”. 

technika agregacji korzyści

Błędne koło

Co roku składamy sobie takie czy inne obietnice w nadziei, że tym razem na pewno się uda. Chcemy coś zacząć robić albo rzucić niezdrowy nawyk. Kupujemy karnet do siłowni, buty do biegania, prenumeratę Men’s Health. Mamy dobre intencje, ale jakże często ponosimy sromotną porażkę. Ale nie mija rok i znowu kupujemy karnet.

Problem w tym, że podejmując po raz kolejny jakieś zobowiązania, nie zmieniamy podejścia. Nieustannie powtarzamy dokładnie te same błędy. Błędne koło. Ale zdumiewająco odporne na doświadczenie. Dobrym przykładem jest tu stara praktyka lekarska, polegająca na przykładaniu pijawek. Przez wieki, aż do końca XIX w., lekarze traktowali upuszczanie krwi jako remedium na większość chorób. Problem w tym, że ta metoda po prostu nie działała, a często nawet szkodziła, dodatkowo osłabiając pacjentów. Ale lekarze wydawali się tego nie dostrzegać.

Gdy pacjent dzięki naturalnym procesom odpornościowym wracał do zdrowia, oczywiste było, że zawdzięcza to pijawkom. Gdy pacjent umierał – mówiło się, że choroba była tak poważna, że nawet upuszczanie krwi nie pomogło. Zamiast szukać słabego punktu w swoich założeniach i samej praktyce, ówcześni medycy wszystko interpretowali przez pryzmat ówczesnych przekonań.

To brzmi dziwnie znajomo. Wszyscy mamy tendencję do tego, aby upierać się przy swoich przekonaniach i przesądach, zamiast odważnie spojrzeć prawdzie w oczy i dopasować swoje działania do realiów. Utykamy w błędnym kole powtarzania zachowań nie przynoszących pożytku na całe lata.

Czarna skrzynka

W USA rocznie ok. 400 000 ludzi umiera na skutek błędów lekarskich, którym można było zapobiec. Wyobraźmy sobie, że codziennie w Ameryce zdarzają się dwie katastrofy jumbo jetów, w których giną wszyscy pasażerowie. To jest właśnie taka liczba ofiar w ciągu roku. Pomyłki lekarskie to trzecia w kolejności najczęstsza przyczyna śmierci – zaraz po raku i chorobach serca.

Te pomyłki nie musiały się zdarzyć, nie powinny. Ale zdarzają się cały czas. W medycynie błędy są postrzegane jako coś stygmatyzującego, dlatego lepiej się do nich nie przyznawać. To nie jest tylko tak, że lekarze boją się procesu, chociaż oczywiście też. Ale prawdziwa przyczyna jest bardziej subtelna. Przyznanie się do błędu stanowi poważne zagrożenie dla poczucia własnej wartości osoby, której misją jest ratowanie ludzkiego życia. Jeżeli porównamy medycynę z lotnictwem, możemy zobaczyć, jak diametralnie różne jest tu podejście do błędów. Przykładem są opisywane wcześniej ergonomiczne i organizacyjne innowacje, ale przecież jest tego więcej: sam wynalazek „czarnych skrzynek” miał niesamowity wpływ na eliminację wielu błędów. W 1912 roku ośmiu z czternastu pilotów armii amerykańskiej zginęło w katastrofach lotniczych. Ponad połowa. W roku 2013 na całym świecie odbyło się 36 400 000 komercyjnych lotów z udziałem 3 mld pasażerów. Zginęło 210. Dla linii zrzeszonych w International Air Transport Association, które wprowadziło najsurowsze procedury, statystyka wygląda tak: jeden wypadek na 8,3 miliona lotów. To najlepiej pokazuje potęgę uczenia się na błędach. 

technika agregacji korzyści

Kwestia ego

Prawdziwy przypadek z Johns Hopkins Hospital w Baltimore ukazuje, jak potrzeba ochrony ego nie pozwala nam uczyć się na własnych błędach. Operowana była kobieta z powodu nawracającej przepukliny. Nad funkcjami życiowymi czuwał wybitny anastezjolog Peter Pronovost. W 90. minucie operacji oddech pacjentki stał się świszczący, a ciśnienie krwi zaczęło spadać.

Anastezjolog, podejrzewając, że to alergia na lateks, podał pacjentce dawkę adrenaliny, po której parametry wróciły do normy, i poprosił chirurga o zmianę rękawiczek. Ale chirurg odmówił: „Myli się pan. Podczas wcześniejszych operacji pacjentka nie wykazywała takich reakcji”. Pojedynek się zaczął.

Od tej pory każdy argument miał być interpretowany nie jako działania dla dobra pacjenta, ale jako próba podważenia autorytetu chirurga. Pronovost był już pewien, że jeżeli chirurg natychmiast nie zmieni rękawiczek, pacjentka umrze. Próbował zmienić taktykę: „Zastanówmy się na spokojnie – zaczął łagodnie – jeżeli ja się mylę, najwyżej stracimy 5 minut na zmianę rękawiczek; jeżeli mylisz się ty, ona może umrzeć”.

Logiczne? Nie dla chirurga – ważąc na szali życie pacjenta i własny autorytet, wybrał to ostatnie. „Myli się pan” – odparł. Jednak Pronovost, którego ojciec umarł w wyniku błędu lekarskiego, nie chciał dać za wygraną i poprosił pielęgniarkę o powiadomienie dyrektora szpitala. Dopiero wtedy chirurg skapitulował.

Zaklął i zmienił rękawiczki. Późniejsze testy wykazały, że anastezjolog miał rację: pacjentka miała alergię na lateks i mogłaby umrzeć, gdyby nie jego upór. Gdyby w medycynie istniało coś takiego, jak „czarne skrzynki”, młodzi lekarze mogliby się z nich uczyć, jak unikać błędów. Ale niestety, jak do tej pory jest to rzadkość. Najbardziej znany pozytywny przykład to Virginia Mason Hospital w Seattle, który wprowadził system analizy błędów lekarskich i obecnie jest jednym z najbezpieczniejszych szpitali na świecie.

Małe błędy, duże sukcesy

Trudność w przyznawaniu się do porażki to powszechna ludzka słabość. Ale to właśnie nowe podejście do błędu stało u podstaw rewolucji naukowej. Ludzkość powoli zaczęła oswajać się z tym, że nowe odkrycia podważają istniejące systemy wiedzy i wierzeń religijnych. Od tamtych czasów zdolność uczenia się na błędach to lajtmotyw sukcesu.

Google na bieżąco kontroluje błędy i naprawia działanie swoich systemów. James Dyson, wynalazca odkurzacza, który podbił rynek amerykański, zanim osiągnął sukces stworzył 5126 prototypów odkurzaczy. David Beckham musiał wykonać dziesiątki, setki tysięcy kiepskich kopnięć, zanim osiągnął perfekcję. Analiza błędów to element współczesnych treningów.

Tym zasłynął sir Dave Brailsford - menedżer drużyny kolarskiej, dzięki któremu Wielka Brytania wyrosła na kolarską potęgę. Brailsford wprowadził w życie tzw. technikę agregacji zysków marginalnych. W skrócie chodzi o to, aby proces przygotowań (trening, ekwipunek, dieta itd.) rozbić na setki drobnych elementów (nawet takich, jak kształt poduszki do spania) i w każdym z nich podnieść efektywność choćby o 1%.

Wymagało to stworzenia systemu parametrów, testów, eksperymentów, a przede wszystkim skrupulatnego analizowania błędów. Metoda przyniosła spektakularne efekty, windując brytyjską drużynę kolarską Team Sky do światowej czołowki. W Rio brytyjska ekipa zdobyła jedenaście medali. Tę metodę próbuje się stosować także w innych dziedzinach (Formuła 1, pomoc dla Afryki), ale wciąż jest wyzwaniem dla większości organizacji.

U jej podstaw stoi bowiem traktowanie błędu, porażki, niedopatrzenia jako punktu wyjścia do innowacyjnych rozwiązań. Największą przeszkodą zarówno na poziomie organizacyjnym, jak i indywidualnym, jest nasze ego, które broni się przed tym, aby przyjąć do wiadomości, że popełniliśmy błąd. Ale bez analizy naszych „czarnych skrzynek ” nigdy nie osiągniemy sukcesu. 

Komentarze

 
 

Wypełnij to pole:

ZOBACZ RÓWNIEŻ Zamknij